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Seleccione Sin estudios Primaria Secundaria Técnico Universitario Principalmente Autodidacta Última institución educativa: SISBEN (A1 a A5, B1 a B7, C1 a C18, D1 a D21): EPS*: Seleccione No tiene Salud Total EPS EPS Sanitas Nueva EPS Coosalud Mutual Ser EPS Familiar de Colombia AIC-EPSI Aliansalud EPS Ambuq EPS Anas Wayuu Asmet Salud EPS Cajacopi EPS Capital Salud EPS-S Capresoca EPS Comfachocó EPS-S Comfacor Comfaguajira Comfamiliar Cartagena Comfamiliar EPS Comfamiliar Nariño Comparta EPS-S Compensar Confaoriente EPS-S Confasucre Convida EPS Coomeva EPS Coosalud Cruz Blanca EPS Dusakawi EPSi Ecoopsos Emssanar EPS EPS Confenalco Valle EPS Familiar de Colombia EPS S.O.S EPS Sanitas Famisanar EPS Mallamas EPS Indígena Medimás EPS Mutual Ser Nueva EPS Pijaos Salud Salud Total EPS Savia Salud EPS Sura EPS Otra EPS Por favor indique cuál EPS: Régimen de afiliación: Seleccione Contributivo Subsidiado Especial Municipio ADRES: Estado ADRES: Seleccione Activo Inactivo (+6 meses sin cotizar) Activo no cotizante (3 a 6 meses sin cotizar) Retirado Fallecido IPS: Nombre del Acudiente: La relación con el acudiente es: Seleccione Hijo(a) Padre Madre Familiar cercano Pareja Amigo(a) Vecino(a) Tutor(a) Lider/Voluntario(a) Institucional Otra Cuál es la relación: Teléfono del acudiente: Tipo de caso: Motivo llamada: Seleccione No reporta Llamada equivocada Llamada no relacionada Tristeza profunda Violencia intrafamiliar Violencia física Violencia picológica Violencia sexual Abuso sexual Violencia sin especificar Bullying Cutting Ideación suicida Intento de suicidio Consumo de SPA Negligencia y abandono Enfermedad mental grave Llamada de seguimiento Otro(a) Por favor indique cuál: Descripción de la situación/Síntomas: Iniciar Dictado Consumos SPA (últimos 3 meses): Tabaco
Bebidas alcohólicas
Cannabis
Cocaína
Bazuco
Estimulantes de tipo anfetamina
Inhalables
Sedantes o pastillas para dormir
Alucinógenos
Opiáceos
Otros
Cuál(es): Referencia corta o título del caso: Quién refiere o remite al ciudadano: Quién llama: Seleccione Afectado Informante Llamada atendida: Seleccione Efectiva Fallida Accción realizada: Seleccione Orientación/Información Contención emocional Canalización a otros servicios Apoyo en un trámite Apoyo a otro(a) profesional o par Otra Derecho fundamental principal comprometido o relacionado con el caso: Seleccione Derecho a la vida Derecho a la integridad personal Derecho a la libertad e igualdad ante la ley Derecho a la intimidad Derecho al libre desarrollo de la personalidad Derecho de petición Derecho a la salud Libertad de expresión e información Derecho al trabajo Derecho a la libertad personal Derecho al debido proceso Derecho de reunión y manifestación Libertad de cultos Derecho de asociación Libertad de conciencia Derecho de circulación y residencia Derecho a la honra La paz como derecho y deber Derecho a la personalidad jurídica Prohibición de toda forma de esclavitud, servidumbre y trata de seres humanos Libertad de escoger profesión, ocupación, arte u oficio Libertad de enseñanza, aprendizaje, investigación y cátedra Habeas corpus Principio de las dos instancias Derecho a la no autoincriminación Prohibición de ciertas penas: destierro, prisión perpetua y confiscación Derecho de asilo Derecho de sindicalización Derecho de participación Estudio de la Constitución y la instrucción cívica Derecho fundamental secundario comprometido o relacionado con el caso(si hay): Seleccione Derecho a la vida Derecho a la integridad personal Derecho a la libertad e igualdad ante la ley Derecho a la intimidad Derecho al libre desarrollo de la personalidad Derecho de petición Derecho a la salud Libertad de expresión e información Derecho al trabajo Derecho a la libertad personal Derecho al debido proceso Derecho de reunión y manifestación Libertad de cultos Derecho de asociación Libertad de conciencia Derecho de circulación y residencia Derecho a la honra La paz como derecho y deber Derecho a la personalidad jurídica Prohibición de toda forma de esclavitud, servidumbre y trata de seres humanos Libertad de escoger profesión, ocupación, arte u oficio Libertad de enseñanza, aprendizaje, investigación y cátedra Habeas corpus Principio de las dos instancias Derecho a la no autoincriminación Prohibición de ciertas penas: destierro, prisión perpetua y confiscación Derecho de asilo Derecho de sindicalización Derecho de participación Estudio de la Constitución y la instrucción cívica Acciones iniciales propuestas: Iniciar Dictado Tareas pendientes: Iniciar Dictado

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Cannabis
Cocaína
Bazuco
Estimulantes de tipo anfetamina
Inhalables
Sedantes o pastillas para dormir
Alucinógenos
Opiáceos
Otros
Cuál(es): Título CORTO para el caso: Quién remite al ciudadano: Quién llama: Llamada atendida: Acción realizada: Derecho fundamental principal comprometido o relacionado con el caso: Derecho fundamental secundario: Acciones propuestas: Tareas pendientes: Anexos: Seguimientos anteriores: Fecha y hora del registro:

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